• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
00A　被保険者資格取得届
00B　被保険者資格喪失届
001　健康保険 被扶養者異動届	記入例
002　配偶者扶養申請書	記入例
003　国民年金第3号被保険者関係届（日本年金機構）	記入例（該当届） 記入例（非該当届）
004　被扶養者申請書	記入例
007　再交付申請書 兼 滅失届	記入例
008　被保険者・被扶養者 氏名変更届	記入例
009　任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
010　任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
011　介護保険　適用除外等‹該当・非該当›届	記入例
012　被保険者証 返納不能届	記入例
013A　〔九電工にお勤めの方〕住所変更届	記入例
013B　〔九電工以外にお勤めの方〕住所変更届	記入例
021　マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	記入例
022　資格確認書 交付申請書	記入例
023　資格確認書 再交付申請書 兼 滅失届	記入例
024　（事業主用）資格確認書 返納不能届	記入例
025　資格情報のお知らせ 再交付申請書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
101　限度額適用認定証 交付申請書	記入例
102　特定疾病療養受療証 交付申請書	記入例
103　傷病手当金ならびに傷病手当付加金請求書	記入例
104　延長傷病手当金付加金請求書	記入例
105　出産育児一時金等内払金支払依頼書	記入例
106　出産育児一時金請求書	記入例
107　出産手当金請求書	記入例
108　埋葬料（費）請求書	記入例
109　家族埋葬料請求書	記入例
110　療養費支給請求書	記入例
111　海外療養費支給請求書	記入例
112　第三者の行為による傷病届	記入例
113　事故発生状況報告書	記入例
114　同意書	記入例
115　念書	記入例
116　給付金（補助金）送金依頼書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
211　出産準備図書　 申込届	記入例
212　育児情報誌　 申込・変更届	記入例